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La quinine va-t-elle être détrônée ? |
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[ Paris - France ] ( 31/08/2005) Charles Becker
La quinine est depuis 1630 la pierre angulaire du traitement du paludisme grave. On recherche donc depuis des décennies un substitut à la quinine diminuant la mortalité des accès palustres graves et utilisable dans les régions d'endémie. L'artesunate semble répondre à ce cahier des charges si l'on en croit les conclusions d'une vaste étude randomisée conduite en Asie. Cette molécule est dérivée d'une plante traditionnelle chinoise redécouverte en 1972 : le qinghaosu.
La quinine est depuis 1630 la pierre angulaire du traitement du paludisme grave. Toujours prescrite par voie parentérale en première intention dans les accès graves à Plasmodium falciparum dans les régions d'endémie, la quinine n'a cependant pas pu réduire la mortalité des accès pernicieux en dessous de 15 à 20 %. De plus le produit nécessite 3 perfusions quotidiennes de 2 à 8 heures et n'est pas dénué d'effets secondaires (locaux en cas d'injection intra-musculaire ou généraux à type d'hypoglycémie).
On recherche donc depuis des décennies un substitut à la quinine diminuant la mortalité des accès palustres graves et utilisable dans les régions d'endémie.L'artesunate semble répondre à ce cahier des charges si l'on en croit les conclusions d'une vaste étude randomisée conduite en Asie. Cette molécule est dérivée d'une plante traditionnelle chinoise redécouverte en 1972 : le qinghaosu.
Plusieurs produits actifs ont été synthétisés à partir de ce végétal dont l'arthemeter utilisable par voie intramusculaire et surtout l'artesunate qui peut être donné par voie intra-veineuse et a une pharmacocinétique adaptée à l'urgence (concentration maximale reproductible et atteinte en une heure).
Après les résultats incertains d'un essai comparant arthemeter et quinine dans l'accès pernicieux, un groupe coopératif du Sud-Est asiatique a donc entrepris une étude randomisée internationale comparant artesunate et quinine dans l'accès palustre grave à P falciparum.1461 patients de plus de 2 ans ont été randomisés entre les deux traitements dans des hôpitaux situés au Bengladesh, en Inde, en Indonésie et au Myanmar.
Les résultats ont pu être analysés chez 689 patients du groupe artesunate et 693 malades du groupe quinine chez qui le diagnostic de paludisme à P falciparum a été confirmé par le frottis. La mortalité globale a été de 19 % ce qui confirme la gravité des patients inclus. L'artesunate a permis d'obtenir une réduction significative de la mortalité qui est passée de 22 % dans le groupe quinine à 15 % dans le groupe artesunate (réduction de la mortalité de 34,7 %, intervalle de confiance à 95 % entre 5 et 47 % ; p=0,0002).
Cette réduction de la mortalité a été particulièrement nette après le 3ème jour d'hospitalisation (6 % de décès après la 48ème heure sous artesunate contre 12 % sous quinine ; p=0,0001). Des séquelles neurologiques ont été constatées chez 1 % des malades du groupe artesunate contre moins de 1 % (3 patients) dans le groupe quinine. Les seuls effets secondaires significatifs ont été des hypoglycémies dans le groupe quinine.L'artesunate dérivé du qinghaosu est donc plus efficace, plus maniable et mieux toléré que la quinine dans le traitement de l'accès pernicieux palustre, tout au moins dans ces régions du Sud-Est asiatique.
Une étude est en cours pour confirmer ces résultats en Afrique, tout particulièrement chez l'enfant. Reste un problème de taille. Malgré plus de 20 ans d'utilisation clinique dans l'est de l'Asie, le médicament, produit en Chine à Guangxi, n'est pas disponible dans la plupart des pays du monde, faute d'une fabrication répondant aux critères de qualité internationaux et de dépôts de dossiers d'enregistrement dans les états concernés.Dr Céline DupinSouth East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial (SEAQUAMAT) group. "Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial."
Charles Becker CNRS-Centre d'Etudes Africaines
Lancet 2005; 366: 717-25. © Copyright 2005 jim.fr
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